2024年7月5日15时50分许,由XXXX装饰工程有限公司承接的位于乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡。
事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,乌鲁木齐市沙依巴克区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区司法局、区建设局、区人力资源和社会保障局、区总工会、长江路街道办事处相关单位组成的“7·5”高处坠落亡人事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加。调查组通过调查取证、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范措施及整改建议。现将事故调查有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)装修项目基本情况
XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目位于乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX号。房主王某,2024年6月10日与XXXX装饰工程有限公司签订《家庭居室装饰装修工程施工合同条款》,约定工期3个月,装修项目包含:旧装饰全屋拆除、门窗更换、地面铺装、墙面处理、水电改造、卫生间洁具安装等,装修面积为141平方米。
2023年5月11日XXXX装饰工程有限公司与韩伟签订《北斗宜居装饰工程有限公司工长合作协议》建立长期合作关系,2024年6月10日与房东签订装修合同后,将乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目的施工工作分包给不具备安全生产条件的个人韩伟,由XXXX装饰工程有限公司提供原材料,韩某负责组织工人施工。
(二)承包单位基本概况
XXXX饰工程有限公司(以下简称“XXXX”),统一社会信用代码:XXXX;类型:有限责任公司(自然人独资);成立日期:XXXX年XX月XX日;营业期限:XXXX年XX月XX日至长期;法定代表人:吕某;注册资本:伍佰万元整,注册地址:新疆乌鲁木齐市 XXXX区XXXX号,经营范围:建筑装饰工程;销售:建材,五金交电,家具,家用电器(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
二、事故发生经过及处置善后情况
(一)事故发生经过
经XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目房东、承包单位、物业公司相关人员进行询问及对事故现场进行勘验了解到,2024年7月5日上午,装修工人邓某和武某某进入现场施工,现场仅有邓某、武某某两名施工工人,当时房屋的全屋拆除工作已经完成,所有窗户都已拆除,临边仅有50厘米高的残余墙体,当日作业内容为电线改造项目墙体开槽,邓某负责使用电动切割机对墙体进行电线排布沟槽的墙面切割,武某某负责用电锤将切割好的沟槽内水泥铲除。2024年7月5日下午15时许,邓某和武某某午休结束后继续施工作业,事故发生时武某某佩戴耳塞正在铲除主卧室卫生间的线槽水泥,邓某正站在1.1米高的金属凳子上面给主卧室窗户上沿的电动窗帘电线排布槽切割槽线,二人均未佩戴安全绳和安全帽,下午15时50分许,武某某听到卫生间外电动切割机空转的声音,察觉异常后到外面查看,发现邓勇不在作业面,电动切割机悬空在窗户外空转,邓某施工时踩踏的金属凳子倾倒在窗边,猜想邓某可能坠落到楼下了,武某某下楼查看,发现邓某躺在坠落点楼下花坛里,事故发生后,武某某立即拨打120急救电话,救护车来后急救人员现场检查后发现邓某已经没有生命体征。
(二)事故现场情况
事故发生部位位于26层室内装修项目主卧室阳台处,阳台处的外窗均已拆除,窗下墙高50㎝,窗口处无临边防护设施,阳台处放置一只登高用的金属凳,高1.1米,室内地面放置一台手持切割机。事故发生时的作业内容为主卧室电动窗帘电源线布线开槽的墙面切割工作。导致人员高处坠落的主要原因是作业人员使用金属凳登高作业,作业时靠近窗口临边,作业面临边处无防护设施,作业人员也未佩戴安全带等个人防护措施,作业时重心失稳跌落出阳台,坠落至楼外一层花坛中导致死亡。

图1 现场墙面切槽作业部位

图2 邓某生前作业时踩踏的金属凳
(事故发生时倾倒在窗边)

图3 邓某生前作业时使用的切割机
(事故发生时切割机悬挂在窗外)

图4 作业楼层
(三)应急处置情况
2024年7月5日15时50分现场工人武某某发现邓某从26楼坠落,立即下楼查看,16时00分武某某拨打120急救电话,16时05分警务站工作人员到达现场维持秩序,16时07分救护车到达现场,急救人员现场检查后发现邓某已经没有生命体征,区公安分局、碾子沟派出所、区应急管理局、XXXX街道办事处接到事故信息报告后,第一时间前往乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目事故现场,联系承包单位、小区物业公司相关人员先行开展事故调查,督促协调处置善后工作。
(四)善后处置情况
经协调,2024年7月12日,XXXX装饰工程有限公司、韩某某、邓某亲属三方签订协议达成善后赔付一致意见,赔付金额78万元(大写:柒拾捌万元)人民币。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死亡人员情况
邓某,男,汉族,1986年7月10日生,现年38岁,户籍所在地:四川省阆中市洪山镇宝龙台村3组14号2组,身份证号:511381********4319,生前系XXXX装饰工程有限公司承揽的乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目负责改水电的工人。
(二)直接经济损失情况
此次亡人事故造成的直接经济损失为人民币78万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
水电改造工人邓某安全意识淡薄,危险辨识能力差,在卧室窗户已拆除且没有佩戴安全带、安全帽的情况下,冒险开展高处临边作业,在进行墙体开槽的操作过程中重心失稳,不慎跌落出阳台外,是此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.承包单位XXXX装饰工程有限公司履行安全生产管理职责不力,未对劳务人员进行统一管理并开展安全教育培训,隐患排查治理工作缺失,未给劳务人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,将装修项目发包给不具备安全生产条件的个人,安全生产主体责任落实不到位,是导致事故发生的间接原因之一。
2.项目施工负责人韩某未履行安全生产管理职责,未对劳务人员进行必要岗前安全教育培训,项目开工后未对施工现场进行安全检查,未及时排查生产安全事故隐患,事故当日离开施工现场,未履行现场监护职责,导致未能及时制止违规冒险作业,是导致事故发生的间接原因之二。
(三)事故性质
经事故调查组全面调查和综合分析,认定沙依巴克区XXXX居装饰工程有限公司“7·5”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故单位和相关责任人员的处理建议
(一)对事故单位的处理意见
承包单位XXXX装饰工程有限公司履行安全生产管理职责不力,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款;未对劳务人员进行统一管理并开展安全教育培训,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款;隐患排查治理工作缺失,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款;未给劳务人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条;将装修项目发包给不具备安全生产条件的个人,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款;安全生产主体责任落实不到位,对事故发生负有责任。以上行为根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定,建议由区应急管理局对XXXX装饰工程有限公司给予行政处罚。
(二)对事故个人的处理意见
1.吕某某,XXXX装饰工程有限公司实际控制人,未建立全员安全生产责任制和各项规章制度,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未有效督促、检查本单位安全生产工作,消除生产安全事故隐患,以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定,对此次事故的发生负有领导责任。以上行为依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议区应急管理局对吕生亮给予行政处罚。
2.吕某,XXXX装饰工程有限公司法定代表人,未建立全员安全生产责任制和各项规章制度,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未有效督促、检查本单位安全生产工作,消除生产安全事故隐患,以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定,对此次事故的发生负有领导责任。以上行为依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议区应急管理局对吕某给予行政处罚。
3.张某某,XXXX装饰工程有限公司工程部经理,分管安全生产的管理人员,未有效开展安全生产教育和培训,未检查装修工地的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)项的规定,对此次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议区应急管理局对张某某给予行政处罚。
4.韩某,乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目施工负责人,未履行安全生产管理职责,未对劳务人员进行必要岗前安全教育培训,项目开工后未对施工现场进行安全检查,事故当日离开施工现场,未及时排查生产安全事故隐患,未及时制止违规冒险作业,以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定,对此次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议区应急管理局对韩伟给予行政处罚。
5.邓某,乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX小区XX号楼XXXX户室内装修项目水电改造工人,安全意识淡薄,危险辨识能力差,在卧室窗户已拆除且没有佩戴安全带、安全帽的情况下,冒险开展高处临边作业,在进行墙体开槽的操作过程中重心失稳,不慎跌落出阳台外,对此次事故发生负有直接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,鉴于其在事故中死亡,对其免于追究责任。
六、防范建议及整改措施
1.承包单位XXXX装饰工程有限公司应深刻吸取此次事故教训,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,建立并严格落实全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度,加强施工现场监督管理,构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制,充分辨识作业过程中所有安全风险,有效开展施工人员安全教育培训,全面实施安全技术交底,强化施工全过程监督、管控,发现并消除各类生产安全事故隐患,将企业安全生产主体责任落实到位。
2.区建设局物业管理办公室从行业监管的角度严格落实“三管三必须”行业主管职责,督促物业企业严格审查申请开展装饰装修活动的企业资质情况,加大对辖区内的各类装饰装修等活动的监督检查力度,消除事故隐患。
3.属地街道办事处应积极发挥安全生产属地监管作用,加大对辖区装饰装修活动的检查,及时发现并督促整改各类生产安全事故隐患,无法整改的上报行业主管部门和行业监管部门,确保各类事故隐患源头整改、彻底消除。
沙依巴克区XXXX装饰工程有限公司
“7·5”一般高处坠落事故调查组
(乌鲁木齐市沙依巴克区应急管理局代章)
2024年8月15日
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