政府信息公开

2024年11月12日上午11时许，位于乌鲁木齐市沙依巴克区红庙子街道西环中路荣和城五期别墅区发生一起高处坠落一般亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，乌鲁木齐市沙依巴克区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区市场监督管理局、区人力资源与社会保障局、区总工会、红庙子街道办事处组成的“11·12”高处坠落亡人事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。调查组通过调查取证、综合分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范措施及整改建议，认定沙依巴克区红庙子街道荣和城五期“11·12”一般高处坠落事故是一起因违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）装修项目基本情况

荣和城五期某栋别墅装修项目位于乌鲁木齐市沙依巴克区西城街139号。该别墅共有4层（地下一层、地上三层），建筑面积330平方米。房主李某某，2024年8月16日与新疆卓然不凡装饰工程有限公司负责人刘某某口头约定装修项目，未签订装修合同，未约定固定工期，装修项目包含：房屋室内设计、出设计图、室内装修等，装修所需特殊设备（电梯、壁挂炉、净水器、大门等）由刘某某代为采购。

2024年9月24日新疆卓然不凡装饰工程有限公司与乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司签订《买卖合同（家装电梯）》（合同编号：XJDT-20240924；项目名称：荣和城5期），将位于乌鲁木齐市沙依巴克区西城街139号荣和城五期别墅区S2-05栋装修项目的家用电梯加装施工工作发包给乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司，具体施工内容包含：电梯底坑制作、电梯钢结构井道、电梯钢结构井道外立面封堵，由乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司负责购置原材料、组织工人施工。

11月4日乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司法人汤某某将电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工工作口头约定以1.9万元包工包料的形式发包给曾经合作的包工头马某某，在完成电梯钢结构井道外立面封堵后，2024年11月12日马小东组织工人罗某某（本次事故中死者）、赵某某进行电梯井道外立面保温施工。

（二）装修项目相关单位基本概况

1.新疆卓然不凡装饰工程有限公司（以下简称“新疆卓然不凡公司”），统一社会信用代码：XXXXXX；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2022年1月14日；营业期限：2022年1月14日至长期；法定代表人：蒋某某；注册资本：壹佰万元整，注册地址：新疆乌鲁木齐高新区（新市区）长春路401号锦城丽苑商住小区2号楼4单元201室，经营范围：许可项目为建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），一般项目包含建筑装饰材料销售、平面设计、专业设计服务、家用电器安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司（以下简称“乌鲁木齐奥菱达公司”），统一社会信用代码：XXXXXX；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2020年7月9日；营业期限：2020年7月9日至长期；法定代表人：汤某某；注册资本：伍拾万元整，注册地址：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区西山路70号裕景花园5栋1单元201室，经营范围：电器机械设备销售；专用设备修理；电器设备修理；普通机械设备安装服务；机械设备销售；特种设备销售；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过及处置善后情况

（一）事故发生经过

经对荣和城五期别墅区装修项目房东、室内装修单位、电梯施工（安装）单位相关人员进行询问及对事故现场进行勘验了解到：2024年11月12日11时许，2名电梯外墙保温工人（罗某某和赵某某）开始贴装保温材料作业。罗某某将一根工作绳中间折成双股栓系在别墅顶部排风口的固定底座上，用双股的两端分别栓系在滑板的两端，罗某某坐在滑板上，从14米的高空开始自上而下对11月8日施工完成的电梯外墙贴装保温材料，未设置独立的安全绳，现场配备有简易安全带，但是罗某某未系挂，赵某某在三楼露台上距离作业点1.5米的位置处给罗某某传递保温板。罗某某在贴装第一张保温材料时，因悬挂滑板的两股绳索中的一股从作业位置上方断裂，导致罗某某从14米高处的高空坠落至地面。

（二）事故现场情况

事故作业点位于荣和城五期别墅区自行施工加建完成的电梯外墙外立面悬空作业的最高处，距离地面高约14米；坠落点位于电梯外墙作业点的垂直下方（地下室）。一根工作绳已断裂，断裂点距离电梯外墙最高处下方0.5米（距离地面约13.5米），死者罗某某头朝西南脚朝东北身体正面向上，三楼露台（施工工人从该处爬到房顶作业）有橘红色安全带一件。

（三）事故信息接报及响应情况

2024年11月12日11时20分现场工人赵某某发现罗某某从别墅三层电梯外墙坠落，立即下楼查看并拨打120急救电话，然后拨打110报警。附近警务站工作人员第一时间到达现场维持秩序，约半个小时后救护车到达现场，急救人员现场检查后发现罗某某已经没有生命体征，区公安分局、红庙子派出所、区应急管理局、红庙子街道办事处接到事故信息报告后，第一时间前往乌鲁木齐市沙依巴克区西城街139号荣和城五期别墅区S2-05栋装修项目事故现场，禁止无关人员进入事故区域，责令停止施工作业，联系房东、室内装修单位、电梯施工（安装）单位相关人员先行复盘事故发生经过，了解事故相关情况，督促做好家属安抚等善后处置工作。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，各相关单位及相关部门第一时间到达现场，根据职责分工全面细致开展事故应急处置工作，现场勘验、人员疏散、群众宣传引导、家属情绪疏导等各项工作有序进行，各部门通力协作、处置得当，经评估，该起事故应急处置工作到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次亡人事故造成一人死亡，直接经济损失为人民币96万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

电梯施工项目的外墙保温工人罗某某安全意识淡薄，危险辨识能力差，未取得高处作业资格证，违规冒险开展外墙保温高处作业，自行从乌鲁木齐市华凌市场购买工作绳、安全带，在距离地面14米高处作业过程中未设置安全绳、未佩戴安全带，因两股工作绳中的一股断裂导致其瞬间失重，从滑板上坠落至地面死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.承包单位新疆卓然不凡装饰工程有限公司未建立全员安全生产责任制、未建立安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织应急救援演练，履行安全生产管理职责不力。将涉及搭建构筑物、改变住宅外立面、在非承重墙上开门的电梯施工工作发包给不具备相应资质的单位乌鲁木齐奥菱达公司，与其签订《买卖合同（家装电梯）》（项目名称：荣和城5期），将位于乌鲁木齐市沙依巴克区西城街139号荣和城五期别墅区S2-05栋装修项目的家用电梯加装施工工作发包给乌鲁木齐奥菱达公司，合同第五条“安全及风险责任”仅明确“产品交付后，产品保管、灭失、毁损等风险责任由甲方承担”，未明确各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议，对乌鲁木齐奥菱达公司承揽的电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工的安全生产统一协调、管理不到位，未对劳务人员进行有效的统一管理并开展安全教育培训，未有效督促施工单位及时发现并消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

2.施工单位乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司不具备搭建构筑物、改变住宅外立面、在非承重墙上开门的相应资质，违规承接相关施工工作，将电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工工作口头安排给马某某个人，未明确各自的安全生产管理职责。履行安全生产管理职责不力，未对劳务人员进行统一管理并开展安全教育培训，对电梯施工现场的安全生产情况检查不到位，当日未安排专人对高处作业现场进行安全监管，隐患排查治理工作缺失，未给劳务人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，安全生产主体责任落实不到位，是导致事故发生的间接原因。

3.新疆卓然不凡装饰工程有限公司实际控制人刘某某、乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司法定代表人汤某某，未建立本单位全员安全生产责任制和各项规章制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

4.乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司负责电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工工作的管理人员马某某，未履行安全生产管理职责，安排未持有高处作业证的施工人员罗某某（本次事故中死者）从事14米高处作业，未对其进行必要岗前安全教育培训，项目开工至事故发生从未对施工现场进行安全检查，未及时排查生产安全事故隐患，事故当日未派人前往施工现场进行安全监管，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，认定沙依巴克区红庙子街道荣和城五期“11·12”一般高处坠落事故是一起因违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故单位和相关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.承包单位新疆卓然不凡装饰工程有限公司将涉及搭建构筑物、改变住宅外立面、在非承重墙上开门的电梯施工工作发包给不具备相应资质的单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款^[]；未与乌鲁木齐奥菱达公司签订专门的安全生产管理协议，未在合同中约定各自的安全生产管理职责，对乌鲁木齐奥菱达公司承揽的电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工的安全生产统一协调、管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]；履行安全生产管理职责不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款^[]；未对劳务人员进行有效的统一管理并开展安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款^[]；对事故发生负有责任。以上行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款^[]的规定，建议由区应急管理局对新疆卓然不凡装饰工程有限公司给予行政处罚。

2.施工单位乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司不具备搭建构筑物、改变住宅外立面、在非承重墙上开门的相应资质，违规承接相关施工工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条^[]；履行安全生产管理职责不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款；未对劳务人员进行统一管理并开展安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款；未对电梯施工现场的安全生产情况进行检查，隐患排查治理工作缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款；未给劳务人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[]；对事故发生负有责任。以上行为根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由区应急管理局对乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司给予行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.刘某某（新疆卓然不凡装饰工程有限公司实际控制人），未建立本单位全员安全生产责任制和各项规章制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项^[]的规定，对此次事故的发生负有责任。以上行为依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]的规定，建议区应急管理局对刘泊能给予行政处罚。

2.汤某某（乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司法定代表人），未建立本单位全员安全生产责任制和各项规章制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对此次事故的发生负有责任。以上行为依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急管理局对汤建军给予行政处罚。

3.马某某，乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司负责电梯钢结构井道外立面封堵和外立面保温施工工作的管理人员，未履行安全生产管理职责，未对劳务人员进行必要岗前安全教育培训，项目开工后未对施工现场进行安全检查，未排查生产安全事故隐患，未发现制止违规冒险作业，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条^[]第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的规定，建议区应急管理局对马小东给予行政处罚。

（三）免予追究责任人员

罗某某，荣和城五期别墅区电梯施工项目的外墙保温工人，安全意识淡薄，危险辨识能力差，在未取得高处作业资格证且未佩戴安全带、安全帽的情况下，违规冒险开展高处作业，导致其坠落至地面造成死亡，对此次事故发生负有直接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]的规定，鉴于其在事故中死亡，对其免予追究责任。

六、防范建议及整改措施

1.承包单位新疆卓然不凡装饰工程有限公司、乌鲁木齐奥菱达智能科技有限公司应深刻吸取此次事故教训，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，建立并严格落实全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度，加强施工现场监督管理，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，充分辨识作业过程中所有安全风险，有效开展施工人员安全教育培训，全面实施安全技术交底，强化施工全过程监督、管控，发现并消除各类生产安全事故隐患，将企业安全生产主体责任落实到位。

2.区建设局物业管理办公室从行业监管的角度严格落实“三管三必须”行业主管职责，督促物业企业及时排查发现小区业主私装电梯等违规建设情况，并报告、配合街道和相关部门予以制止。严格审查业主开展装饰装修活动的企业资质情况，加大对辖区内各类装饰装修等活动的监督检查力度，消除事故隐患。

3.属地街道办事处应积极发挥安全生产属地监管作用，加大对辖区违法建设及装饰装修活动的检查，及时发现并督促整改各类生产安全事故隐患，无法整改的上报行业主管部门和行业监管部门，确保各类事故隐患源头整改、彻底消除。