新疆速腾技术服务有限公司“8·13”高处坠落亡人事故调查报告

2021年8月13日下午17时25分许，位于沙依巴克区克西路恒昌恒业小区2号楼2单元501室安装空调作业过程中，发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，乌鲁木齐市沙依巴克区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区人力资源社会保障局、区总工会、骑马山片区管委会相关人员组成的新疆速腾技术服务有限公司“8·13”高处坠落亡人事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对该起事故进行调查。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、新疆速腾技术服务有限公司成立于2020年11月13日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐高新区（新市区）迎宾路东三巷1号KJ-4357室，企业统一社会信用代码：91650104MA78YY3041；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：徐礼，注册资本：伍佰万元整人民币；经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；通讯设备修理；住宅水电安装维护服务；专用设备修理；家用电器安装服务；制冷、空调设备销售；普通机械设备安装服务；计算机及办公设备维修；家具安装和维修服务；电气机械设备销售；集装箱维修；通用设备修理；环境卫生公共设施安装服务；专业保洁、清洗、消毒服务；五金产品批发；橡胶制品销售；电线、电缆经营；日用家电零售；家用电器零配件销售：居民日常生活服务；城市配送运输服务（不含危险货物）；电气设备修理；信息技术咨询服务；家用电器销售；建筑工程用机械销售；建筑工程机械与设备租赁；工程管理服务；各类工程建设活动；建筑材料销售；对外承包工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可展开的经营活动）

2、京小服科技服务有限公司成立于2020年07月10日，营业执照注册地为山东省日照市东港区石臼街道海曲东路396号日照国际财富中心22层全层，企业统一社会信用代码：91371102MA3TGU0U30；类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：范彬彬，注册资本：伍仟万元整人民币；经营范围：一般项目：信息系统集成服务；机械设备租赁；休闲娱乐用品设备出租；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；环保咨询服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；服装、服饰检验、整理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；家具安装和维修服务；对外承包工程；普通机械设备安装服务；家政服务；洗染服务；居民日常生活服务；家用电器安装服务；住宅水电安装维护服务；珠宝首饰回收修理服务；机动车修理和维护；计算机及办公设备维修；通讯设备修理；日用电器修理；日用产品修理；鞋和皮革修理；自行车修理；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；洗车服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；水污染治理；大气污染治理；室内空气污染治理；工程和技术研究和试验发展；环境保护监测；工程管理服务；专业设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；创业空间服务；物业管理；软件开发；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；日用百货销售；家用电器销售；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；金属材料销售；建筑材料销售；塑料制品销售；橡胶制品销售；机械设备销售；电气设备销售；通讯设备销售；寄卖服务；国内贸易代理；家居用品销售；日用品销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；钟表销售；眼镜销售（不含隐形眼镜）；箱包销售；珠宝首饰零售；乐器零售；二手日用百货销售；机动车充电销售；单用途商业预付卡代理销售；智能无人飞行器销售；文具用品零售；体育用品及器材零售；服装服饰零售；照相机及器材销售；金属制品销售；汽车零配件销售；摩托车及零配件零售；五金产品零售；五金产品零售；计算机软硬件及辅助设备零售；通用设备修理；专用设备修理；电气设备修理；企业管理咨询；日用化学产品销售；包装材料及制品销售；纸制品销售；软木制品销售；广告设计，代理；广告制作；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；个人卫生用品销售；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；日用杂品销售；供应链管理服务；信息技术咨询服务；再生资源回收（除生产性废旧金属）；市场营销策划；礼仪服务；会议及展览服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目；职业中介活动；住宅室内装饰装修；检验检测服务；室内环境检测；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

（二）事故相关人员基本情况

1、徐礼，男，汉族，1987年6月24日生，现年34岁，户籍所在地：安徽省淮北市相山区渠沟镇郭王村徐洼三组66号，身份证号：340621********631X，工作单位：新疆速腾技术服务有限公司法定代表人。

2、范彬彬，女，汉族，1979年6月10日生，现年42岁，户籍所在地：天津市东丽区华明街华明大道7号，身份证号：150102********4627，工作单位：京小服科技服务有限公司法定代表人。

3、包兴盛，男，汉族，1989年2月5日生，现年32岁，户籍所在地：甘肃省靖远县五合乡二道渠村四社162号，身份证号：412723********5535，工作单位：新疆速腾技术服务有限公司安装工。

（三）京东服务合作协议订立情况

京小服科技服务有限公司与新疆速腾技术服务有限公司双方签定京东服务合作协议，新疆速腾技术服务有限公司为京东、VXP平台旗下的产品供应商及POP平台入驻商家合法授权指定的服务商，根据产品供应商或POP平台入驻商家的需求，新疆速腾技术服务有限公司从使用京小服科技服务有限公司安维管理平台接收服务订单按协议约定标准向京小服科技服务有限公司交纳管理服务费。服务期限为自2021年01月01日起至2021年12月31日止，京东服务合作协议合同内明确双方安全管理职责。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月12日新疆乌鲁木齐沙依巴克区城区克西路恒昌恒业小区2号楼2单元501号室住户柳桂芬在京小服科技服务有限公司网络商城平台购买小米牌室内立体式空调，需要安装服务；京小服科技服务有限公司京东乌鲁木齐服务中心于2021年8月12日派工到新疆速腾技术服务有限公司，新疆速腾技术服务有限公司于2021年8月13日派工何美林进行安装。2021年8月13日17时左右何美林与包兴盛在新疆乌鲁木齐沙依巴克区克西路恒昌恒业小区2号楼2单元501进行空调安装作业，空调连机管穿出墙洞时受到卡阻，包兴盛前去查看卡阻原因，从厨房窗户到空调安装台位置有空调台防护栏，踩到防护栏时防护栏断裂，从5楼坠落至2楼室外平台，导致包兴盛死亡。

（二）事故救援处置及善后处理情况

事故发生后，在场人员立即拨打120急救、110报警电话，120急救车到达事故现场后，120急救人员对包兴盛实施现场救治，并送往新疆维吾尔自治区第三人民医院进行抢救，最终抢救无效死亡。新疆维吾尔自治区第三人民医院联系殡仪馆车辆将包兴盛遗体运往新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆存放。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和善后情况

（一）死亡人员情况

包兴盛，男，汉族，1989年2月5日生，现年32岁，户籍所在地：甘肃省靖远县五合乡二道渠村四社162号，身份证号：412723********5535，生前系新疆速腾技术服务有限公司安装工，从事空调安装服务工作。

（二）直接经济损失情况

此次亡人事故造成的直接经济损失约人民币140万元人民币。

（三）善后情况

2021年9月15日，新疆速腾技术服务有限公司与包兴盛亲属达成签订《赔偿协议书》善后赔付，赔付金额140万元人民币（大写：壹佰肆拾万元整人民币）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

新疆速腾技术服务有限公司从业人员包兴盛安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和安全操作规程，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得登高作业相应资格证书，冒险作业，在高处临边位置进行空调外机安装作业，拿着铜管从洞口由室内往室外穿，因铜管穿不动，作业期间未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，从厨房窗户向外查看时跌落至二楼平台，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、新疆速腾技术服务有限公司未落实安全生产主体责任，未教育和监督从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除从业人员高处作业未佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患；未配备空调安装作业现场专职安全员、现场安全监管缺失，未进行安全检查，安全教育培训落实不到位，未发现并及时处理从业人员高处作业时，劳动防护用品正确佩戴；是导致事故发生的间接原因之一。

2、京小服科技服务有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理责任落实不到位；安全生产工作出现纰漏；未对合同中约定的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查；是导致事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，认定新疆速腾技术服务有限公司“8·13”高处坠落亡人事故为一起一般生产安全事故。

五、事故单位和相关责任人员的处理建议

（一）对事故单位的处理意见

1、新疆速腾技术服务有限公司未落实安全生产主体责任，安全教育培训落实不到位，未配备空调安装作业现场专职安全员，现场安全监管缺失，未进行安全检查，未教育和监督从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除从业人员高处作业未佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”，第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”，第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”，第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对此次事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由区应急管理局对新疆速腾技术服务有限公司给予罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

2、京小服科技服务有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理责任落实不到位；安全生产工作出现纰漏；未对合同中约定的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”，第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由区应急管理局对京小服科技服务有限公司给予罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

（二）对事故个人的处理意见

1、徐礼，新疆速腾技术服务有限公司法定代表人，履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责不力，督促、检查本单位安全生产工作不细致，未能及时消除安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项，对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对徐礼给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

2、范彬彬，京小服科技服务有限公司法定代表人，履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责不力，督促、检查本单位安全生产工作不细致，未能及时消除安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项，对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对范彬彬给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

3、包兴盛，安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和安全操作规程，作业期间未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得登高作业相应资格证书，冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，对此次事故的发生负有主要责任，因包兴盛在事故中已死亡，对其免于追究责任。

六、防范建议及整改措施

1、新疆速腾技术服务有限公司要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，要监督教育从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品，要加强对空调安装作业现场的经常性检查，发现并立即处理从业人员违反安全生产规章制度和安全操作规程的安全问题，安全检查及安全问题处理情况要记录在案。公司主要负责人，要认真督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，切实做好安全生产工作。

2、京小服科技服务有限公司落实安全生产主体责任和各项安全措施，切实做好隐患整改工作，避免事故再次发生。督促合作单位落实全员安全生产责任制，规范安全生产行为，加强安全生产管理。

3、骑马山片区管委会要按照“属地管理”原则，汲取事故教训，举一反三，依托安全生产网格加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，加大对居民、社会单位的宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力。

七、新疆速腾技术服务有限公司“8·13”高处坠落亡人事故调查组成员名单：

组 长：史伟民（区应急管理局局长）

成 员：李 欣（区应急管理局安全生产监察大队副队长）

慕文云（区公安分局治安大队民警）

刘小林（区人力资源社会保障局劳动监察大队科员）

马涛（区总工会科员）

刘 南（骑马山片区管委会水库街社区主任）

迪里夏提·阿布拉（区应急管理局安全生产监察大队科员）

邀请单位人员：成建新（区纪委监委委员）

新疆速腾技术服务有限公司“8·13”

高处坠落亡人事故调查组

2021年9月26日