新疆一宅筑造建设工程有限责任公司“10·6”呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程机械伤害亡人事故调查报告

2021年10月6日下午13时50分许，位于乌鲁木齐市沙依巴克区仓房沟五队仓欣东路3号呈信·悦岚湾搅拌区发生一起机械伤害亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，乌鲁木齐市沙依巴克区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区城市管理局、区市场监督管理局、区人力资源与社会保障局、区总工会、仓房沟片区管委会相关人员组成的“10·6”机械伤害亡人事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。调查组通过调查取证、技术勘验、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

2020年4月26日，新疆春茂房地产开发有限公司取得了乌鲁木齐市城乡规划管理局颁发的呈信·悦岚湾工程项目一期一标段、二标段《建设工程规划许可证》，规划许可证编号：建字第650103202001011号、建字第650103202001064号，同年6月11日、7月14日，新疆春茂房地产开发有限公司取得了由乌鲁木齐市建设局（乌鲁木齐市人民防空办公室）颁发的《建筑工程施工许可证》，施工许可证编号分别为：650103202006110101，650103202007140101。

呈信·悦岚湾一期一标段及二标段建设单位：新疆春茂房地产开发有限公司；呈信·悦岚湾一期一标段施工单位：中铁二十局集团第六工程有限公司；呈信·悦岚湾一期二标段施工单位：湖南省第六工程有限公司；一期一标段和二标段工程内容为“呈信·悦岚湾”商住小区门窗工程；电梯工程；消防工程；燃气壁挂炉设备采购及安装；燃气工程；电梯前室和单元门外台阶坡道的精装修工程；高压配电室工程；楼宇对讲和监控工程；小区外网、道路、景观绿化工程；边坡支护工程；地库地坪漆装饰工程内容以外工程。呈信·悦岚湾一期一标段及二标段监理单位：新疆卓越工程项目管理有限公司。

承包人施工的一期一标段工程“C1#、C2#、C3#、C4#、C5#住宅楼和地下车库”施工图范围内的不包含发包人供应的设备材料和专业分包工程内容，除此以外的全套图纸内容，包工包料履行总承包施工单位的全部责任和义务；承包人施工的一期二标段工程“B1#、B2#、B3#、B4#、B5#、B6#、C6#、D1#、D2#、D3#住宅楼和设备用房、E2幼儿园、社区服务中心工程”施工图范围内的不包含发包人供应的设备材料和专业分包工程内容，除此以外的全套图纸内容，包工包料履行总承包施工单位的全部责任和义务。

呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程位于新疆乌鲁木齐市沙依巴克区仓欣东路3号。因发包单位新疆春茂房地产开发有限公司负责“呈信·悦岚湾”商住小区一期一标段及二标段工程施工图纸范围内供应的设备材料和专业分包工程内容：门窗工程；电梯工程；消防工程；燃气壁挂炉设备采购及安装；燃气工程；电梯前室和单元门外台阶坡道的精装修工程；高压配电室工程；楼宇对讲和监控工程；小区外网、道路、景观绿化工程；边坡支护工程；地库地坪漆装饰工程，故呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程由新疆春茂房地产开发有限公司发包给新疆一宅筑造建设工程有限公司建设，未聘请监理单位。2021年04月01日，新疆春茂房地产开发有限公司与新疆一宅筑造建设工程有限公司签订了《呈信·悦岚湾商业小区前期场地平整》施工合同并明确约定各自的安全生产管理职责，承包范围为包工包料，约定开工日期为：2021年04月01日，竣工日期由甲方通知，工程内容为建设区域土石方挖运、换填、平整等工程；2021年4月03日承包单位与林道春签订仓房沟现场场地平整及施工道路建设事宜协议书，并明确林道春负责施工现场场地平整及施工道路建设项目的土石方量的开挖、倒运、平整、回填等。

（二）发包单位基本情况

新疆春茂房地产开发有限公司成立于2008年05月09日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐市沙依巴克区炉院街333号盛世嘉业国际商贸城地王鞋都A座1层35号，企业统一社会信用代码：916501046734352521；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：廖汝晓，注册资本：人民币伍仟万圆整，企业营业期限：长期；经营范围：房地产开发与经营；销售：建筑材料，建筑机械设备及配件，装饰装修材料，化工产品，五金交电，钢材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）承包单位基本情况

新疆一宅筑造建设工程有限公司成立于2020年01月09日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号丽景中央城10号楼2403室，企业统一社会信用代码：91650105MA78K0C02E；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人：陈星平，注册资本：人民币壹仟万圆整，企业营业期限：2020年01月09日至长期；经营范围：施工：建筑工程、土石方工程、公路工程、钢结构工程、市政公用工程、园林绿化工程、水利水电工程、机电工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、地基基础工程、环保工程；销售：建筑材料、钢材、化工产品、防水产品；租赁：建筑材料、建筑机械设备；建筑工程管理服务；建筑工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新疆一宅筑造建设工程有限公司《安全生产许可证》编号为（新）JZ安许证字〔2021〕000770，有效期自2021年07月29日至2024年07月29日（发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅）；新疆一宅筑造建设工程有限公司建筑业企业资质证书编号为D365102879，有效期至2025年05月11日（发证机关：乌鲁木齐市建设局）。

二、事故现场勘验情况

发生事故的现场位于乌鲁木齐沙依巴克区仓房沟五队仓欣东路3号新疆一宅筑造建设工程有限公司承揽的呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程。事故发生时间为2021年10月6日下午13时50分许。经发生事故现场勘查，水稳站区域机械设施设备铺设为水平面下方由南北走向，分别有筛料仓、两台水泥罐、一个水泥拌缸、两节输送带、一间设备操作室、出料仓、两台柴油发电机、一间工具房；事故发生具体位置在水泥拌缸内，死者左大腿从根部离断，左脚鞋子脱离在水泥拌缸至出料仓处输送带上方，水泥拌缸内部多处有明显血迹，水泥拌缸上方有一根吊带，下方有一把电镐，现场已无生命体征。

三、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月6日上午11时左右新疆一宅筑造建设工程有限公司水稳站劳务人员何妙基、胡明明、胡亮三人按照日常分工上班，胡明明负责进料仓，胡亮负责机械设备维修保养，何妙基负责操作机械。13时28分左右搅拌机因废料太多无法工作，何妙基先关闭设备（搅拌机）电源，三人开始清理搅拌机，胡明明在搅拌机上面清理戈壁料，胡亮和何妙基在搅拌机下面清理戈壁料，13时50分左右搅拌机清理完毕后，胡明明关闭搅拌机盖板时何妙基未对周围环境进行安全检查，给设备（搅拌机）通电，导致胡明明不慎掉入搅拌机，造成胡明明左下肢完全离断创伤性休克死亡。

1. 事故救援处置及善后处理情况

   事故发生后，现场劳务人员全部开展救援，并第一时间拨打120、119求助。消防救援人员到达后，加入救援，使用吊车将遗体从搅拌机中吊出。随后联系殡仪馆车辆将胡明明尸体运往新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆存放，尸体于2021年10月10日在新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆火化。

   区应急管理局于2021年10月6日下午15时05分接到事故报告后区政府主要领导及区公安分局、区消防救援大队、区应急管理局、仓房沟片区管委会等部门相关人员前往发生事故现场参与救援并开展事故调查，进行处置善后。

   三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   （一）死亡人员情况

   胡明明，男，汉族，1990年2月14日生，现年31岁，户籍所在地：河南省通许县长智乡胡庄村232号，身份证号：410222********5016，生前系新疆一宅筑造建设工程有限公司承揽的呈信·悦岚湾商业小区前期场地平整工程劳务人员，从事进料仓作业。

   （二）直接经济损失情况

   此次亡人事故造成的直接经济损失约人民币120万元。

   （三）善后情况

   2021年10月7日，林道春与胡明明直系亲属签订《胡明明意外死亡补偿协议书》善后赔付，赔付金额120万元人民币（大写：壹佰贰拾万元整人民币）。

   四、事故发生原因和事故性质

   （一）直接原因

   事故当日新疆一宅筑造建设工程有限公司何妙基、胡明明、胡亮三人因搅拌机废料过多无法工作，三人清理搅拌机，胡明明负责进料仓，胡亮负责机械设备维修保养，何妙基负责操作机械。搅拌机清理完毕后，胡明明关闭搅拌机盖板时何妙基未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未对周围环境进行安全检查，给设备（搅拌机）通电，导致胡明明不慎掉入搅拌机，造成胡明明左下肢完全离断创伤性休克死亡，是此次事故发生的直接原因。

   （二）间接原因

   1.承包单位新疆一宅筑造建设工程有限公司，安全管理责任制落实不到位，安全生产管理意识淡薄，管理责任缺失；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的自然人林道春，且发包后，“包而不管”，没有开展风险管控和隐患排查双重预防机制建设，是导致事故发生的间接原因之一；

   2.林道春不具备所从事的生产经营活动相应资质及安全生产知识和管理能力；在作业过程中未配备专职安全生产管理人员，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未开展三级安全教育培训，未进行安全技术交底工作；未有效开展隐患排查工作，未督促开展风险辨识和隐患排查，安全生产管理工作存在漏洞（未组织检查本项目的安全生产工作、及时消除事故隐患），是导致事故发生的间接原因之二。

   3.何妙基未落实水稳站作业现场的安全管理职责，未严格落实岗位安全责任，同时作为机械设备操作和维修人员，未遵守安全生产规章制度和机械设备（搅拌机）安全操作规程，未对设备周围环境进行安全检查的情况下违规给机械设备（搅拌机）送电，对事故发生负有直接责任，是导致事故发生的间接原因之三。

   （三）事故性质

   经事故调查组全面调查和综合分析，认定新疆一宅筑造建设工程有限责任公司“10·6”呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

   五、事故单位和相关责任人员的处理建议

   （一）对事故单位的处理意见

   1.新疆一宅筑造建设工程有限公司，在呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程施工过程中安全管理责任制落实不到位，安全生产管理意识淡薄；管理责任缺失；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的自然人林道春，且发包后“包而不管”，没有开展风险管控和隐患排查双重预防机制建设，对此次事故的发生负有主要责任。该行为违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条第一款“生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体”，《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”规定；根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定；建议由区应急管理局对新疆一宅筑造建设工程有限公司给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。

2.新疆春茂房地产开发有限公司作为发包方将该项目发包给具有施工资质的施工单位，并与施工单位签订合同，明确各方安全生产管理职责，在施工过程中统一协调、管理，定期安全检查，履行了安全责任，不予追究事故责任。

（二）对事故个人的处理意见

1.陈星平，新疆一宅筑造建设工程有限公司法定代表人，作为安全生产第一责任人，履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责不力，督促、检查本单位安全生产工作不细致，未能及时消除安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定，对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，建议区应急管理局对陈星平给予上一年年收入百分之四十的行政处罚。

2.林道春，呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程项目负责人，不具备所从事的生产经营活动相应资质及安全生产知识和管理能力；在作业过程中未配备专职安全生产管理人员，未开展三级安全教育培训，未进行安全技术交底工作，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未督促从业人员开展风险辨识和隐患排查，安全生产管理工作存在漏洞（未组织检查本项目的安全生产工作、及时消除事故隐患），对事故发生负有管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，建议由区应急管理局给予林道春上一年年收入百分之四十的行政处罚。

3.何妙基，新疆一宅筑造建设工程有限公司呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程项目水稳站现场管理人员，未落实水稳站作业现场的安全管理职责，未严格落实岗位安全责任，同时作为机械设备操作和维修人员，未遵守安全生产规章制度和机械设备（搅拌机）安全操作规程，未对设备周围环境进行安全检查的情况下违规给机械设备（搅拌机）送电，对事故发生负有直接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”规定，建议由区应急管理局给予何妙基上一年年收入百分之三十的行政处罚。

六、防范建议及整改措施

1.承包单位新疆一宅筑造建设工程有限公司应落实安全生产责任制，加强施工现场监督管理，构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，充分辨识所有作业过程中的风险，对施工人员进行有针对性和实效性的安全教育培训，做好安全交底和施工过程的监管、监控，通过行之有效的安全防范措施，发现并消除安全风险，减少人员伤亡。

2.该起事故的发生，反映出我区个别属地监管单位未严格落实属地监管责任，对安全生产工作重视程度不够，未能吸取近期发生的生产安全事故教训，未落实区委、区政府专项工作部署和要求。现提出如下措施建议：仓房沟片区管委会在安全生产工作中，对区委、政府专项安排部署要确保政令畅通、令行禁止，严格落实属地的安全监管责任。

七、新疆一宅筑造建设工程有限责任公司“10·6”呈信·悦岚湾商业小区前期场坪平整工程机械伤害亡人事故调查组成员名单：

组 长： 史伟民（区应急管理局局长）

成 员： 森茂（区应急管理局党委书记）

魏宏元（区公安分局治安大队民警）

郑龙山（区城市管理（城市管理行政执法）局法制科科员）

廖灵芝（区建设局质安站副站长）

热依木（区人力资源与社会保障局劳动监察大队科员）

马涛（区总工会科员）

王革委（区市场监督管理局法制科科长）

王国江（仓房沟片区管委会副主任）

迪里夏提·阿布拉（区应急管理局安全生产监察大队科员）

邀请单位人员：宋建宇（区纪委监委委员）

新疆一宅筑造建设工程有限责任公司“10·6”

呈信·悦岚湾商业小区场坪平整工程

机械伤害亡人事故调查组

2022年1月25日