2024年8月10日下午16时50分许,位于乌鲁木齐市沙依巴克区雅玛里克山街道华源·某项目3#楼地下车库发生一起亡人事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约180万元。
事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,乌鲁木齐市沙依巴克区人民政府成立了由区应急管理局牵头、区公安分局、区司法局、区建设局、区人力资源与社会保障局、区总工会、雅玛里克山街道办事处等相关人员组成的“8·10”事故调查组,并邀请区纪委监委及区检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析,现形成报告如下:
一、事故及相关单位基本情况:
(一)项目基本情况
工程名称:华源·XXXX1#-3#、5#-11#、住宅楼、4#、13#、14#商业街、D1地下车库、防空地下室(报告标题及以下称华源·XXXX地下车库项目),建设地址:沙依巴克区青峰路,建设规模:67756.98㎡,合同工期:2020年9月30日至2024年6月30日,合同价格12359.5万元。建设单位:新疆XXXX(集团)有限公司,勘察单位:新疆建XXXXXX有限公司,设计单位:上海创XXXXXXX有限公司,施工单位:新疆新XXXXX有限公司,劳务分包单位(D1地下车库):乌鲁木齐众XXXXX公司,监理单位:新疆兴XXXXXXX有限公司。该项目于2020年6月23日取得建设工程规划许可证,编号:建字第650103202XXXXXX号,发证机关:乌鲁木齐市城乡规范管理局;2020年12月10日取得建筑工程施工许可证,编号:650103202012XXXXXX,发证机关:乌鲁木齐市建设局。
(二)建设单位基本情况
新疆XXXX(集团)有限公司,成立于1997年8月12日,统一社会信用代码:916501002287XXXXXX,法定代表人:李某,注册资本:壹亿伍仟万人民币,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),营业期限:1997年8月12日至2027年8月12日,住所:新疆乌鲁木齐市沙依巴克区南昌路99号,经营范围:房地产开发经营、委托代建,房屋租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:乌鲁木齐市工商行政管理局。新疆XXXX(集团)有限公司房地产开发企业资质证书编号:建开企〔2002〕3XX号,资质等级:壹级,有效期至2026年12月31日,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部。
(三)施工单位基本情况
1.施工单位:新疆新XXXXXXX公司,成立于1993年4月26日,统一社会信用代码:916501002286XXXXXX,法定代表人:张某,注册资本:壹亿元整,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:新疆乌鲁木齐市沙依巴克区南昌路99号,经营范围:许可项目:建设工程施工;特种设备安装改造修理;林木种子生产经营;农作物种子经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:农作物种子经营(仅限不再分装的包装种子);金属结构制造;园林绿化工程施工;土石方工程施工;广告设计、代理;广告制作;广告发布;砼结构构件制造;非居住房地产租赁;住房租赁;水污染治理;水环境污染防治服务;污水处理及其再生利用(依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),发证机关:乌鲁木齐市沙依巴克区市场监督管理局。
新疆新XXXXXXX公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部及新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书两份,证书编号D165XXXXXX证书资质等级及类别:建筑工程施工总承包壹级,有效期至2028年12月22日;证书编号D265XXXXXX证书资质等级及类别:钢结构工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级。
新疆新XXXXXXX公司安全生产许可证编号:(新)JZ安许证字〔2005〕0006XX,许可范围:建筑施工,有效期:2023年1月19日至2026年1月19日,发证机关:新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅。
2.劳务分包单位(D1地下车库):乌鲁木齐众XXXXX
公司(统一社会信用代码:916501006864XXXXXX),成立于2009年4月30日,法定代表人:朱某,注册资本:壹佰肆拾万元整,类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),营业期限:2009年4月30日至2029年4月27日,住所:新疆乌鲁木齐市沙依巴克区南昌路99号,经营范围:建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:乌鲁木齐市沙依巴克区市场监督管理局。
乌鲁木齐众XXXXX公司安全生产许可证编号:(新)JZ安许证字〔2010〕L001XX,许可范围:建筑施工,有效期:2023年4月30日至2026年4月4日,发证机关:新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅。
二、事故现场勘验及技术分析情况
事故调查组聘请技术服务机构现场勘察并做出技术分析出具报告。
(一)事故地点
事故发生地位于乌鲁木齐市沙依巴克区雅玛里克山街道高
山路288号某小区项目3#楼地下车库。
(二)现场勘验及技术分析情况
该项目3#楼地下车库,车库层高:5400mm,热力管道位于车库顶板下方,距离地面3640mm。管道下方放置轮式升降机一台,SN号(序列号):JPDCH24D00985,规格:JCPTO708DCH,生产订单号:M0666646,生产厂家:浙江鼎力机械股份有限公司。升降机配备有操作手柄,机身下部粘贴危险及警告安全标识,内部串联设置两个型号为DC115-12电池,护栏高约1100mm,人员站立面距离地面2100mm,升降机最大工作高度5600mm,高度通过限位调节,2024年7月20日限位高度调节为3200mm,管道下沿距离地面3640mm,升降机升至最高点护栏距离热力管道下沿440mm。升降机护栏内放置黑色保温棉、木板、油漆盆及刷子等物品,周围散落粉色遮阳帽、布鞋、油漆桶及黑色保温棉等杂物,距离升降机北侧约7500mm处放置两层门式脚手架。
三、事故经过及应急救援处置情况
(一)事故经过
2024年8月10日上午,乌鲁木齐XXXX有限公司该小区地下车库项目班组长李某安排工人梅某(死者)、郭某到该项目地下车库进行热力管道保温层安装工作。下午15时30分许李某带领梅某、郭某到达作业现场,梅某使用升降机操作(施工时梅某站在升降机护栏框内,将升降机升至方便给郭某递送材料合适位置,一边进行保温材料包裹作业,一边给郭某递送保温材料),郭某使用脚手架操作(施工时从脚手架上爬到保温管道上面,趴在保温管道上方进行保温材料包裹作业),两人相距约7-8m,约半小时后李先华因其他工作离开作业现场。16时50分许,郭某(正在给顶部管道包裹保温材料)因保温材料用完沿着保温管道爬到梅某工作的区域取保温材料,在管道上叫梅某无反应后便从管道上翻入升降机护栏框内,发现梅某身体保持站立姿势颈部斜靠在护栏上,郭某触碰梅某手后没反应,随后立即通过手机报告给班组长李某。
(二)事故应急救援处置情况
1.信息接报情况:班组长李某接到电话后立即到达现场,爬上升降机使用护栏框内的升降手柄,将升降机降至初始位置,和郭某一起将梅某从升降机护栏框中抱下来,李某为梅某做了心肺复苏,郭某于16时57分拨打了120急救电话,后二人将梅某抬至车库门口,17时26分120救护车到达现场将梅某送至自治区中医院进行抢救。
2.医疗救治情况:梅某被送至医院后经诊断:呼吸心跳骤停(主)、心脏停搏复苏成功、血容量不足性休克、脑缺氧症脑缺血缺氧、消化道出血。急诊门诊采取进行心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气等急救措施,后梅某心跳恢复,呼吸机持续辅助呼吸,收入急诊重症病房继续抢救治疗,2024年8月12日7时20分,梅某经抢救无效死亡。
四、死者信息和善后处理情况
(一)死者信息
梅某,女,45岁,汉族,身份证号:612323XXXXXXXX3924,家庭住址:陕西省汉中市宁强县燕子贬镇绿竹沟村。2024年4月18日与乌鲁木齐众XXX有限公司签订了建筑劳务合同,8月10日16时50分许被发现昏迷于升降机内,2024年8月12日7时20分经抢救无效死亡。
(二)善后处理情况
梅某入院后,新疆新XXXXX有限公司、乌鲁木齐众XXX有限公司项目负责人立即到医院协助办理相关手续、及时支付医疗费用,确保正常救治。梅某死亡后,新疆新城建筑工程有限公司、乌鲁木齐众XXX有限公司积极安抚死者家属、协商赔偿事宜,于2024年8月19日就赔偿问题达成一致意见并与家属签订了《善后事宜处理协议》后一次性支付赔偿金,遗体已于8月20日运回原籍土葬。
五、事故发生原因及事故性质
(一)技术分析
1.梅某被发现时位于升降机护栏框内,经现场勘验,可排除高处坠落;
2.作业现场无强电电源,升降机工作电压为24V,可排除触电;
3.升降机升至最高点后护栏低于热力管道,可排除因挤压造成机械伤害;
4.作业现场未见扳手、榔头等工具,管道上方无其他物体,可排除物体打击;
5.2024年8月27日,乌鲁木齐市公安局沙区分局对死者进行了法医学尸表检验,并出具了检验意见书。分析意见:综合分析梅某死亡原因可排除锐器损伤、钝器打击死亡,可排除他人捂压口鼻、他人扼压颈部造成窒息死亡,可排除电损伤、热源损伤,不能排除颈部受压阻碍气体交换窒息死亡,不能排除自身突发疾病死亡。
(二)司法鉴定意见
1.死者自身疾病(血容量不足休克、肝功能不全、心功能不全、凝血功能异常)可导致低血糖、突然晕厥。
2.死者自身疾病与其呼吸心跳骤停之间存在因果关系。
(三)排他性分析
根据现场工友笔录,事故发生前未听到梅某呼救或发出其他声音,可排除梅某因外力受到伤害。
(四)综合分析
通过分析现有证据,造成梅某死亡原因系其自身疾病所致,应事故是一起非生产安全事故。
六、事故性质
经事故调查组全面调查和综合分析,事故调查组认定该起事故是一起非生产安全事故。
沙依巴克区雅玛里克山街道华源·某地下
车库项目“8·10”一般亡人事故调查组
2024年9月25日