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乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12·1”一氧化碳中毒和窒息亡人事故整改落实情况评估报告
2024-05-16 12:04   区应急管理局

依据《关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号),按照《关于常态化开展生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》(新安办〔2021〕32号)、《自治区生产安全事故报告、调查处理和评估工作指南》的要求,2024年5月15日,沙依巴克区人民政府组织有关部门成立乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12.1”一氧化碳中毒和窒息亡人事故防范和整改措施落实情况评估工作组(以下简称“评估工作组”),开展评估工作。评估工作组仔细研究事故调查报告批复内容,明确评估工作目标、内容、方法、任务分工、进度、工作安排等,于2024年5月16日完成现场评估,并编写《乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12.1”一氧化碳中毒和窒息亡人事故防范和整改措施落实情况评估报告》(初稿),于5月16日组织讨论会针对企业整改落实情况和存在的问题及建议进行讨论并达成一致意见。现将评估工作具体情况汇报如下:

一、事故概况

经向乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司班长崔某、事故发生地所在社区了解得知:2022年12月1日9时许,位于乌鲁木齐市沙依巴克区菜园街900号附113号乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司101室员工宿舍处,乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司班长崔某发现蒋某、高某两人(同宿舍居住)未前往食堂就餐,经前往宿舍查看并呼叫,二人均无回应,强行推门进入后发现蒋某已无呼吸,高某有呼吸但无意识且口吐白沫,随即开窗通风,并将高某拖至过道,盖上被子、垫上枕头,立即拨打120急救电话。事故发生后,乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司班长崔某随即拨打120急救电话并向公司领导汇报情况,第一时间通知所在社区。120急救人员到场后发现一人已无生命体征,现场判定死亡;法医到场后现场判定死亡原因为一氧化碳中毒。随后联系殡仪馆车辆将蒋某尸体运往新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆存放;高某送往新疆维吾尔自治区第三人民医院救治,后期转至新疆维吾尔自治区新疆医科大学第七附属医院接受康复治疗,目前生命体征平稳。

沙区应急管理局接到事故信息报告后,立即将有关情况向区委、区政府主要领导及乌鲁木齐市应急管理局进行了报告,区委、区政府领导、公安分局、应急管理局、仓房沟街道办事处第一时间赶赴现场开展事故调查,进行处置善后。

2022年12月12日,乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司与蒋某亲属签订《和解协议》,赔付金额19万元人民币(大写:壹拾玖万元整人民币)。2022年12月17日,蒋某遗体在新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆进行火化处理。善后工作处理结束后,蒋某亲属均已返乡。

事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,乌鲁木齐市沙依巴克区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区人力资源与社会保障局、区总工会、骑马山街道办事处相关人员组成的“12.1”高处坠落亡人事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加,对该起事故进行调查。于2023年3月22日取得《乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12.1”一氧化碳中毒和窒息亡人事故调查报告的批复》(沙政发〔2023〕17号)。

事故调查报告批复文件提出对2个事故责任单位及1名有关责任人的处理意见,并提出2个方面的整改防范措施建议。

二、评估工作组织及开展情况

(一)成立评估工作组

为使评估工作任务高质量如期完成,乌鲁木齐沙依巴克区人民政府高度重视,于2024年5月15日组织成立评估工作组。评估工作组组织讨论会,认真学习乌鲁木齐市沙依巴克区人民政府下发的“12.1”事故调查报告批复内容,对此次评估工作目标、内容、方法、任务分工、进度、工作安排做详细部署,并针对事故调查报告中提出的事故防范措施开展集体讨论,达成理解共识,奠定评估工作基础。

(二)评估工作

2024年5月16日,评估工作组赴乌鲁木齐市沙依巴克区菜园街900号附113号,并通知相关责任单位到场,根据任务分工开展现场评估工作,具体情况如下:

1.评估工作组召开启动会,向乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司说明此次评估工作的重要性、工作目标以及具体计划,并以清单形式告知需要协助收集准备的文件、会议记录、文字材料等印证资料。

2.评估工作组全面查阅了事故责任单位防范措施的整改落实情况,并与事故责任单位主要负责人和相关工作人员进行了交流讨论,及时准确掌握整改的真实情况。

3.评估工作组先后查看了事故发生现场整改情况,同时重点对现场安全管理、企业隐患排查治理、安全培训教育、应急演练等整改项进行了安全检查。评估工作组采取边检查、边询问的方式,在现场检查的同时与事故发生企业各层级管理人员及现场作业人员进行了询问交流,一方面了解企业采取的事故防范和整改措施是否与印证资料反映的情况一致;另一方面抽查现场作业人员落实安全管理制度、执行岗位操作规程、应急演练培训等安全知识,进一步确认企业采取的措施是否有效落实。

4.评估工作组召开总结会,向乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司等相关责任单位反映此次评估工作中发现的问题和不足。

5.评估工作组将乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司等相关责任单位收集的涉及本企业及有关人员处理情况、防范措施整改落实情况的文件、会议记录、规章制度、文字材料等印证资料取证归档。

6.评估工作组整理相关资料,结合现场评估情况编写完成《乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12.1”一氧化碳中毒和窒息亡人事故防范和整改措施落实情况评估报告》(初稿)。

(三)组织讨论,形成评估报告

2024年5月16日,评估工作组长组织全体人员召开讨论会,针对企业整改措施落实情况和存在的问题及建议形成了一致意见。

三、事故单位和相关责任人员的处理建议

(一)对事故单位的处理意见

乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司面对新冠疫情防控的严峻形势,坚决服从大局,主动承担疫情防控社会责任,在死者蒋某、伤者高某已解除劳动合同,不再为企业提供劳动(劳务)的情况下,经属地社区协调为二人提供居家隔离场所和住宿、就餐保障。在住宿安全管理中,公司早在建章立制时就已制定了住宿安全管理制度,明确宿舍禁止明火取暖,现场安全负责人崔某于每日排队取餐时口头提醒安全事项。且公司住宿区为电锅炉集中辐射供热,满足室内温度,二人仍违反公司住宿安全管理制度擅自使用明火造成中毒。

事后,乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司及时报告事件情况,积极处理善后事宜,妥善解决家属后顾之忧,伤者经救治已脱离生命危险目前仍在医院接受康复锻炼,未引发社会舆论,未造成不良影响。鉴于乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司不存在违反《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规情形,对该起事故发生不负有责任,建议对该单位免予追究事故责任。

(二)对事故个人的处理意见

1.蒋某,滞留于乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司从事花草树木种植及绿化养护人员,安全意识淡薄,未落实员工宿舍安全管理要求,违反该公司安全生产规章制度(擅自违规在室内使用明火),鉴于其已在事故中死亡,免于追究责任。

四、防范建议及整改措施

(一)乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司应深刻汲取此次一氧化碳中毒、窒息亡人事故教训,严格企业生产经营及住宿区域安全生产隐患排查和水电气火安全管理,强化员工安全教育培训和一氧化碳安全防范宣传,全面贯彻各项安全生产工作部署,落实企业安全生产主体责任。并将安全生产工作落实情况于15日内报区应急管理局。

落实情况:乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司在事故后立即开展全覆盖事故警示教育培训会,针对一氧化碳中毒事故的防范和处置详细解读,并针对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员开展安全生产工作职责主题学习,充分发挥管理层作用;为落实企业主体责任,建立了公司安全生产委员会,由企业主要负责人任组长牵头开展制度建设工作,针对宿舍发生事故的实际情况,建立了安全巡查管理制度,出台了集体宿舍管理规定,并与住宿员工签订《严禁使用煤炉承诺书》将安全生产意识传达到每个员工;召开周例会及消防安全生产培训会,落实消防安全责任问题,加强日常排查和隐患排查治理,将事故扼杀在摇篮里。

(二)各部门、各街道特别是负有属地监管责任的仓房沟街道办事处应深刻吸取事故教训,提高思想认识,加强日常监管,落实一氧化碳中毒知识宣传和事故预防措施,督促辖区企业及各类生产经营场所全面落实安全生产主体责任,防止同类事故再次发生。

落实情况:仓房沟街道办事处深刻吸取事故教训,召开了针对一氧化碳中毒知识的宣传工作及开展一氧化碳中毒事故警示和预防措施的会议;通过微信工作群、张贴宣传画、发放宣传单、发放一氧化碳明白卡提示卡等方式,普及一氧化碳中毒防范知识,加大安全取暖宣传教育力度,倡导邻里之间要互帮互助,引导广大人民群众自发学习防范一氧化碳中毒和救治知识,向公众普及燃煤和用气的安全常识,提醒居民取暖设备旁边不随意堆放可燃杂物、使用自烧煤炉和煤气灶注意通风等知识;在辖区企业特别是建筑工地等临时工棚较多的场景开展全覆盖燃煤取暖大排查,将事故隐患降到最低。


乌鲁木齐和瑞祺物业服务有限责任公司“12·1”

一氧化碳中毒和窒息亡人事故

整改落实情况评估组

2024年5月16日

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