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新疆创仁建设工程有限公司“4·4”坍塌亡人事故调查报告
2023-10-27 17:46   沙区应急管理局

2022年4月4日上午12时25分许,位于乌鲁木齐市沙依巴克区林榆台街17号野狐子湾地块处发生一起坍塌亡人事故,造成1人死亡。

事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,乌鲁木齐市沙依巴克区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区市场监督管理局、区人力资源与社会保障局、区总工会、长胜街道办事处相关单位组成的“4·4”坍塌亡人事故调查组,并邀请区纪委监委派员参加。调查组通过调查取证、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将事故调查有关情况报告如下:

一、事故责任单位基本情况

新疆创仁建设工程有限公司,统一社会信用代码:61650102MA78KQM073,注册类型:有限责任公司,注册地址:新疆乌鲁木齐市天山区新华南路379号商业写字楼1栋17层写字间1,法定代表人:黄玉斌,自然人股东2名:木达斯尔·木尔扎提,出资比例98%;伊力亚尔·阿不都热西提,出资比例2%;实际出资均为零,成立日期:2020年03月13日,经营范围为:建筑装饰、装修设计、施工,公路工程施工、铁路工程施工、水利水电工程施工、电力工程施工、市政公用工程、房屋建筑工程施工、智能化安装工程服务、建筑幕墙装饰和装修、环保工程施工、土石方工程、河湖治理及防洪设施工程建筑、防腐保温工程、城市道路及照明工程、消防工程、钢结构工程施工;建筑劳务分包、拆迁服务、管道和设备安装、机械设备的安装、古建筑维修及保护、智能化及通信、塑胶跑道地坪、彩色沥青地坪、环氧树脂地坪、室外体育设施工程施工、地质灾害治理工程施工、土地整理、机械设备租赁,绿地养护管理、清洗服务、安全系统监控服务、预制构件工程安装服务、房屋租赁:电采暖工程设计、施工、安装及维修;电动车充电设施建设、维护、运营。销售:五金交电、建筑材料、装饰装潢材料、防水保温材料、环保节能材料、木制品、钢材(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

新疆创仁建设工程有限公司建筑业企业资质证书编号为D265178814,有效期至2027年01月17日(发证机关:新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅)。

新疆创仁建设工程有限公司在位于乌鲁木齐市沙依巴克区林榆台街17号野狐子湾地块处设置库区一处,公司安全管理工作及库区现场安全管理由自然人股东伊力亚尔·阿不都热西提负责。

二、事故场地相关情况

(一)场地归属及收储情况

事故发生地为空旷区域,面积为5亩。2013年7月18日前,该处土地为乌鲁木齐市沙依巴克区长胜大队独立所有、独立管护。2013年7月18日,根据市土地储备工作领导小组第一次会议纪要、市土地储备工作领导小组2013年第二次会议纪要关于长胜大队收储项目的要求,乌鲁木齐市土地储备工作领导小组办公室(以下简称市土储办)与乌鲁木齐种牛场长胜大队签订了《协议书》,根据该协议,位于216国道东侧长胜大队一队、五队7宗土地,东至仓房沟村五队、阿吉林地、种牛场畜牧应急基地,南至长胜大队沙场,西至国道216、长胜二队、北至空九军面积约9252亩土地,已作为市土地储备工作领导小组收储土地,将根据需要逐步完成征地拆迁补偿。自协议签订之日起至甲方付完全部征地款前,原属于长胜大队经营管护的土地继续由长胜大队管护。因此协议中包含的收储土地为水源地,收储工作自协议签订之日推迟至2022年3月方才启动,计划用于建设欧亚国际物流港。位于乌鲁木齐市沙依巴克区林榆台街17号野狐子湾地块处的事故发生地位于2013年7月18日市土储领导小组收储土地范围内。

(二)场地租赁情况

2020年5月6日,自然人索生虎与乌鲁木齐市沙依巴克区长胜大队签订《土地租赁合同》,租期五年,截止至2025年7月1日,地块面积为5亩,租金每年1.5万元,以现金方式按年支付。合同明确约定双方安全管理责任。2020年5月6日,新疆创仁建设工程有限公司伊力亚尔·阿不都热西提(自然人股东)与自然人索生虎未签订书面租赁合同及安全管理协议,口头协议租赁使用该场地,并在地面搭建两处临时板房(一处彩钢板房、一处活动式折叠板房),用于存放水泥、木材、冰柜、涂料桶等建筑施工材料及相关工具。口头协议的租期、租金和租金缴纳方式均与索生虎和乌鲁木齐市沙依巴克区长胜大队书面约定的内容相同。

三、事故现场勘验情况

事故发生地位于乌鲁木齐市沙依巴克区林榆台街17号野狐子湾地块处,空地中间有一处折叠板房,房屋为东西朝向,东侧为折叠板房入口,西侧为折叠板房窗户,房屋因受力不均倒塌,房屋内堆放有木材、水泥、油漆桶等建筑施工材料及拆除折叠板房时所使用的工具。

四、事故经过及救援情况

(一)事故发生经过

2022年3月26日,市土储办根据2013年7月18日与乌鲁木齐种牛场长胜大队签订的《协议书》,启动长胜大队收储土地及征地拆迁补偿工作,告知长胜大队需将包含事故发生地在内的7宗土地上方堆放物品搬离。

因搬离需要,2022年4月4日8时左右,新疆创仁建设工程有限公司伊力亚尔·阿不都热西提(自然人股东)带领并安排其个人曾使用过的自然人木沙·吐尔逊(死者)、亚森·卡迪尔(与死者共同清理搬离货物人员)、亚森·阿布都维力(货车司机)、吴联合(吊车司机),前往林榆台街17号野狐子湾处清理搬离临时板房内的货物,待货物清理搬离后将临时板房吊运搬迁至新库房处(216国道西侧长胜片区16号警务站旁)。

到达林榆台街17号野狐子湾库区后,新疆创仁建设工程有限公司伊力亚尔·阿不都热西提(自然人股东)和4名务工人员共同将第一个彩钢板房内的货物搬出并将货物装车,将彩钢板房吊装至吊车后,安排木沙·吐尔逊(死者)、亚森·卡迪尔(与死者共同清理搬离货物人员)留下整理发生事故的折叠板房内货物,未安排两人拆除板房,自己和亚森·阿布都维力(货车司机)、吴联合(吊车司机)先行离开将已吊装至吊车的板房及房内物品运至新库房。计划待3人运送返回后,方才一起拆除并吊走发生事故的折叠板房及货物。

木沙·吐尔逊(死者)、亚森·卡迪尔(与死者共同清理搬离货物人员)在清理房屋内材料的过程中,需将房屋内的冰柜搬至门外,因门小无法搬出。两人私下商量后,在伊力亚尔·阿不都热西提和亚森·阿布都维力(货车司机)、吴联合(吊车司机)未返回之前,擅自拆除用于连接固定折叠板房的部分专用螺栓和门口处用于支撑折叠板房的整面墙体,将冰柜搬出。冰柜及剩余物品基本搬离完毕时,折叠板房因部分固定螺栓拆除导致房屋整体从顶部向下倒塌,将在板房内正在清理物品的木沙·吐尔逊砸压至倒塌折叠板房之下,造成死亡。

(二)事故救援处置及善后处理情况

事故发生后,临时劳务人员亚森·卡迪尔立即电话通知与伊力亚尔·阿不都热西提一起运送货物的亚森·阿布都维力(货车司机),并大声呼喊向周围人员求救,求救过程中用现场材料(一根近20厘米长的钢管)一点一点地把坍塌的板房向上撬。新疆创仁建设工程有限公司伊力亚尔·阿不都热西提(自然人股东)得知情况后,立即电话通知对面库房人员前来帮助救援。在对面库房人员的帮助下,将折叠板房用钢管支撑至距地面近10厘米高度处,将木沙·吐尔逊(死者)救出。事故发生约40分钟后伊力亚尔·阿不都热西提返回现场,拨打了120急救电话、110报警电话。120医护人员到达现场实施抢救后确认木沙·吐尔逊已死亡。

沙区应急管理局接到事故信息报告后,立即将有关情况向区委、区政府主要领导及乌鲁木齐市应急管理局进行了报告,区委、区政府领导及区公安分局、区应急管理局、长胜街道办事处等部门负责人、相关人员第一时间赶赴现场开展事故调查,进行处置善后。

2022年4月6日,新疆创仁建设工程有限公司伊力亚尔·阿不都热西提(自然人股东)与木沙·吐尔逊亲属签订《赔偿协议书》,赔付金额30万元人民币(大写:叁拾万元整人民币)。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员情况

木沙·吐尔逊,男,维吾尔族,1988年3月14日生,现年34岁,户籍所在地:新疆巴楚县琼库尔恰克乡塔什郎托格拉克村4组088号,身份证号:653130********1813,生前系新疆创仁建设工程有限公司自然人股东伊力亚尔·阿不都热西提从月明楼市场门前寻找的临时劳务人员,从事搬运工作。于2022年3月底(具体日期记不清楚了)、4月4日两次前来此库区整理搬运货物,未签订劳务合同。

(二)直接经济损失情况

此次亡人事故造成的直接经济损失约人民币30万元。

六、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

临时劳务人员木沙·吐尔逊在未落实折叠板房安全拆除规范,违规拆除用于连接固定折叠板房的部分专用螺丝和门口处用于支撑折叠板房的整面墙体,造成房屋倒塌,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.新疆创仁建设工程有限公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度,对本单位从业人员管理责任缺失,致使从业人员安全意识淡薄,存在不安全行为,是事故发生的间接原因之一。

2.新疆创仁建设工程有限公司未编制岗位操作规程,未建立员工安全教育培训制度并按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底,是事故发生的间接原因之二。

3.新疆创仁建设工程有限公司未建立安全风险分级管控及安全生产事故隐患排查治理制度,未开展事故隐患排查治理工作,未开展临时板房拆除的安全风险辨识并采取措施有效控制生产安全事故风险,是事故发生的间接原因之三。

(三)事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析,认定新疆创仁建设工程有限公司“4·4”坍塌亡人事故是一起生产安全责任事故。

七、事故单位和相关责任人员的处理建议

(一)对事故单位的处理意见

新疆创仁建设工程有限公司未建立安全生产责任制,安全生产管理意识淡薄,管理责任缺失;未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底;未建立安全生产事故隐患排查治理制度,未开展事故隐患排查治理工作,未开展房屋拆除的安全风险辨识并未采取措施有效控制生产安全事故风险,对此次事故的发生负有主要责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”;《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施”;《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第(一)项“发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定;建议由区应急管理局对新疆创仁建设工程有限公司给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。

(二)对事故个人的处理意见

1.黄玉斌,新疆创仁建设工程有限公司营业执照中注册登记的法定代表人,仅为挂名负责人,实际岗位为水暖工,未参与企业安全管理工作,公司安全管理工作实际由伊力亚尔·阿不都热西提负责。故免予追究黄玉斌在此次事故中的安全管理责任。

2.伊力亚尔·阿不都热西提,新疆创仁建设工程有限公司自然人股东,经过专门的安全教育培训,已取得安全生产管理人员资格证书,作为专职安全生产管理人员,且直接负责长胜库区搬迁和现场安全管理,履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责不力,督促、检查本单位特别是长胜库房区域安全生产工作不细致,未能防范并及时消除安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第(一)项“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设”、第(二)项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第(三)项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第(六)项“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定,对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第(一)项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定,建议区应急管理局对伊力亚尔·阿不都热西提给予上一年年收入百分之四十的行政处罚。

3.死者木沙·吐尔逊安全意识淡薄,未落实折叠板房安全拆除规范,未使用吊车固定折叠板房顶部及周边墙体,违规拆除用于连接固定折叠板房的部分专用螺丝和门口处用于支撑折叠板房的整面墙体。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,对其免于追究责任。

八、防范建议及整改措施

1.新疆创仁建设工程有限公司应建立健全并落实本单位安全生产责任制,制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.区市场监督管理局应认真吸取事故教训,加强对我区新注册生产经营单位的安全指导,督促企业认真落实安全生产责任制,防止同类事故再次发生。

3.长胜街道办事处应根据本辖区特点,加强对类似作业的现场监督检查,发现违章行为及时制止,督促企业认真做好从业人员安全教育培训、隐患排查治理等工作。

九、新疆创仁建设工程有限公司“4·4”坍塌亡人事故调查组

成员名单:

组 长: 史伟民(区应急管理局局长)

成 员: 康花红(区应急管理综合行政执法大队大队)

康 东 (区建设局工程质量安全监督站副站长)

利明华(区公安分局治安大队民警)

刘小林(区人力资源与社会保障局劳动监察大队干部)

马 涛(区总工会干部)

魏 娜(区市场监督管理局干部)

迪里夏提·阿布拉(区应急管理局安全生产监察大队干部)

罗 强(长胜街道办事处干部)

邀请单位人员:成建新(区纪委常委、监委委员)


 

新疆创仁建设工程有限公司

“4·4”坍塌亡人事故调查组

2023年1月30日

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